Los errores como un problema de seguridad y salud ocupacional – La teoría de dominó de Heinrich (causalidad de accidentes)

Los errores como un problema de seguridad y salud ocupacional – La teoría de dominó de Heinrich (causalidad de accidentes)

Los errores no son solamente un tópico de interés académico, sino que han sido vistos por largo tiempo como un elemento crítico en la seguridad y salud ocupacional.  La aproximación más clara y completa de los errores como un problema para la seguridad y salud ocupacional fue desarrollada por Herbert Heinrich en su obra “Prevención de accidentes industriales”, misma que fue publicada en 1931.

Heinrich trabajaba para una Compañía de Seguros en Connecticut, en una ciudad que era conocida como “La capital de los seguros en el mundo”. Así, tomo como base aproximadamente 75.000 reportes de reclamos por daños en el trabajo, para fundamentar su teoría de causalidad de accidentes, proponiendo que habían cinco elemento principales en cualquier secuencia de accidentes con un acto inseguro o una condición insegura mecánica o física.

Heinrich ilustró su teoría con cinco fichas de dominó para resaltar el mensaje central de que si se maneja adecuadamente el acto o condición insegura, entonces se anula la secuencia y se puede evitar la ocurrencia de un accidente.

Heinrich también estableció un modelo en la forma de un diagrama de flujo, con cuatro factores o condiciones que preceden un accidente: i) administración, ii) falla de la persona, iii) actos inseguros de las personas y iv) condiciones físicas o mecánicas inseguras. Heinrich estableció que el 98% de los casos que analizó podían haberse prevenido y que el 88% de los accidentes se debían por actos inseguros de las personas, mientras que solo un 10% era atribuible a condiciones físicas o mecánicas inseguras. No obstante, Heinrich advirtió que mientras las acciones personales son las que causan la mayoría de los accidentes, las medidas de seguridad físicas y mecánicas probablemente son los elementos que previenen la mayoría de los accidentes.

Es importante tomar en consideración que la mayoría de los informes y formularios de reclamos de seguros que proporcionaron los datos con los que trabajó Heinrich, fueron completados por los gerentes de planta en lugar de los trabajadores. Un fenómeno muy bien establecido en psicología es el “efecto actor – observador”, que muestra que cuando describimos las causas de nuestras propias acciones nos enfocamos hacia el exterior en factores situacionales y ambientales, mientras que cuando describimos las causas del comportamiento de otra persona, estamos fuertemente dispuestos a verlos como el resultado de características internas o disposiciones.

En ese sentido, el confiar en los datos presentados por los observadores (es decir, los gerentes) en lugar de los propios actores (es decir, los trabajadores lesionados), habría generado un importante sesgo hacia las causas disposicionales que, de hecho, constituyen los factores predisponentes esenciales en la teoría del dominó de Heinrich.

Heinrich enfatizó bastante el papel de los errores humanos, siendo que los dos primeros factores de su "teoría de los cinco factores" se dedican exclusivamente tanto a los defectos personales "heredados", como la imprudencia, la terquedad y el nerviosismo, como a los entornos que pueden fomentar estos defectos. Dado que casi todos los informes de Heinrich fueron presentados por observadores externos que representaban a los gerentes y supervisores de la planta, tal vez no sorprenda que sus resultados se hayan centrado en enfatizar la irresponsabilidad de los trabajadores, en lugar de las faltas que los gerentes pudieran haber cometido.

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