Entradas
Las teorías de Reason y la metáfora del “Queso suizo” en la ocurrencia de accidentes
En la década de 1960, Jim Reason publicó sus obras “Errores humanos” y “Administración de riesgos de los accidentes en la organización”, la primera enfocada en los errores individuales y la segunda con un enfoque más amplio de las estructuras y procesos organizacionales. De esa manera, Reason hizo una distinción entre los accidentes con lesiones individuales y los accidentes organizacionales de gran escala del tipo que atrae la atención del público.
El citado autor hizo un gran énfasis en el concepto de las “defensas”, basado en la noción de que el comportamiento humano es esencialmente propenso a errores y, por lo tanto, las organizaciones deben crear barreras o defensas para proteger o defender su actividad contra la inevitabilidad del fracaso humano.
Un accidente solo puede ocurrir cuando se han sobrepasado las defensas, por lo que comprender los accidentes organizacionales implica, por lo tanto, entender cómo y por qué las defensas fallaron o fueron insuficientes. Las defensas pueden consistir en una variedad de protecciones, desde "blandas", como requisitos legislativos, reglas y procedimientos, hasta "duras", como barreras físicas, alarmas, enclavamientos y dispositivos de escape y rescate. Cuanto más peligrosa sea la actividad, más líneas de defensa se requieren.
Con el tiempo, la efectividad de algunas defensas puede erosionarse gradualmente debido a un exceso de familiaridad o permisividad. Además, en ausencia de una catástrofe, la gerencia de la organización puede verse tentada a transferir recursos destinados a la seguridad hacia el lado de la producción, deteriorando aún más las defensas de la organización contra los peligros. Para ilustrar esto, Reason desarrolló la analogía del "queso suizo". En su formulación original, las defensas de múltiples capas de la organización se idealizan como barreras impenetrables que evitan que las condiciones peligrosas causen pérdidas materiales.
La realidad puede ser muy diferente, pues cada defensa puede tener debilidades: como la falta de mantenimiento, equipo de mala calidad, capacitación inadecuada, falta de seguimiento de procedimientos, etc. Por lo general, estas debilidades son conocidas por los trabajadores, pero sus opiniones pueden ser desconocidas para la gerencia o ignoradas incluso si se conocen.
Así, con el transcurso de las décadas, la analogía con las capas de "queso suizo" se fue haciendo cada vez más explícita hasta que el modelo original se convirtió en sinónimo de este modo de representación.
Por otra parte, Reason también enfatizó en la distinción entre "fallas activas" y "fallas latentes". Esta distinción se refiere básicamente a que las primeras son fácilmente observables, mientras que las segundas no lo son. Con el transcurso del tiempo, Reason cambió la terminología a "condiciones latentes" para encajar mejor con la idea de que las decisiones organizacionales de alto nivel crean las condiciones para el fracaso en lugar de conducir directamente a ellas. En la teoría de Reason, las defensas y las barreras pueden verse comprometidas por acciones inseguras del personal de operaciones de primera línea o por condiciones latentes, como mantenimiento diferido o capacitación inadecuada.
Si
bien la analogía del "queso suizo" se usó inicialmente como un medio
para ilustrar fallas en las defensas, gradualmente comenzó a asociarse con
aspectos más amplios en la organización. Cada
uno de estos planos de actividad se mostraba con "agujeros", a menudo
con flechas que ilustraban la improbable "alineación" de procesos
defectuosos.
0 Comments:
Publicar un comentario